Ética y Bioética en la Medicina de Emergencias. Por Miguel Angel Hinostroza

Abstract.

El tema que se tratará en este ensayo es “Ética y Bioética en la Medicina de Emergencia”.

Con este tema, se planea adentrarnos en el territorio de los dilemas éticos que puedan surgir durante el ejercer de la carrera de médico cirujano, donde en repetidas ocasiones nos encontraremos con situaciones que propongas soluciones pertenecientes a los paradigmas sociales y morales, que nos obliguen a tomar decisiones inmediatas pero que comprometan el ceder o actuar tanto del médico como del paciente.

En este ensayo se analizarán casos en los que los principios morales e ideales éticos del médico se vean comprometidos o limitados por creencias del paciente o viceversa . Se realizará argumentación ética basada en documentación utilizada en el curso para evaluar los pros y contras de los actuares que respeten uno u otro concepto, así como las posibles soluciones que en este momento de mi vida determinaría como coherentes (y en base a mi estadío de desarrollo moral actual). Los criterios que destacan en cuanto a las teorías y elementos éticos utilizados son: la ética kantiana, reglas morales absolutas, dignidad y respeto humano, imperativo categórico, autonomía y bioética.

Ética y Bioética en la Medicina de Emergencias

En la actualidad nos encontramos ante un increíble avance científico donde diversas disciplinas se ven beneficiadas al extender sus posibilidades de alcance a los usuarios y productividad. Siendo la medicina un área con un constante incremento en reinvención y mejora de procedimientos, creación y descubrimiento de alternativas, nos es posible permitir la ventaja de prolongar la vida de los seres humanos un tiempo mayor, más que en otra época.

La medicina de emergencia es la encargada de intervenir en situaciones o condiciones del paciente que requieren atención urgente y que de lo contrario su vida peligraría desmesuradamente. En este escrito se abordará la problemática que surge cunado conceptos relativos a la ética, moral, ideologías, creencias e incluso el profesionalismo impiden avanzar con los procedimientos habituales para salvar una vida.

Los dilemas éticos son escenarios donde existe un conflicto entre dos o más valores cuyas aplicaciones pueden ser antagónicas entre los involucrados, inhabilitando la capacidad de acción de uno o ambos, pero siempre induciendo a la reflexión y raciocinio que obliga una decisión y curso de acción inmediatos, en estos casos el omitir actuar es simplemente inaceptable.
Lo importante a valorar ante un dilema ético es el esclarecer si las intervenciones del médico con el paciente son lícitamente éticas y bajo qué condicione continúan siendo válidas. Deben ser precisos conceptos universales tanto para el médico como para el paciente, los cuales permitirán el actuar o reprimir ciertas intervenciones o tratamientos durante la problemática del dilema. La humanidad, sentido al dolor y asistencia espiritual son los principios que siempre deben tenerse presentes durante la práctica médica. (García, 2004)

Conflictos como la negligencia médica e insatisfacción del paciente se pueden evitar cuando la relación se basa en esquemas donde los enfermos tienen derecho a decidir y las técnicas e intervenciones se efectuarán bajo el consentimiento del paciente, informándole detalladamente en qué consiste el tratamiento y los beneficios que este proveerá (cuando el paciente está en condiciones de hacerlo).

A pesar de lo profesional que un médico o lo civilizado que un paciente pudieran llegar a ser, en la vida cotidiana siempre existirán los dilemas éticos médicos, donde las creencias, ideologías e incluso deseos de los pacientes imposibiliten la intervención del médico para salvarles la vida (al menos hasta encontrar una solución o vía de acción para atacar el dilema con argumentos éticos respaldados por un criterio y nivel de desarrollo moral avanzados). En estos casos la ética común no tiene aplicación significativa, el médico ante un conflicto de esta naturaleza debe tomar en consideración factores y circunstancias especiales que ponderarán al bienestar, salud y vida del paciente por sobre otros conceptos, pero al mismo tiempo tener presente los principios morales del otro. Al final tendremos como resultado la concepción de una ética que ejerce a partir de vivir, sufrir y asimilar el dilema en la posición del otro (hablando del paciente), dar importancia al sentido de humanidad entre los seres y respetar hasta el último momento a la razón, que es lo que hace ética a la ética, es decir la bio-ética. (González, 2002)

Es importante analizar las cuestiones referentes a escenarios con dilemas donde la bioética interviene, ya que es adentrarnos en territorio que compete a todos los aspirantes a ejercer la carrera de médico cirujano, y en general a todos quienes serán usuarios de los servicios de salud. En repetidas ocasiones serán presentados paradigmas sociales y morales que comprometerán las capacidades de razonamiento tanto del médico como del paciente y es entonces cuando la argumentación y el respaldo en teorías éticas sólidas garantizarán un actuar adecuado.

Como primer ejemplo tomaremos un caso clínico extraído del libro “Ethics in Emergency Medicine” de Iserson Kenneth; donde una paciente se presenta en la sala de emergencias en estado de inconciencia, es necesario una intervención quirúrgica y un gran esfuerzo por parte del equipo de salud debido a su delicado estadío, sin embargo las actividades en el área de emergencias médicas son suspendidas al encontrar una placa colgando del cuello de la paciente con la leyenda “No se Resucite”. (Kenneth, 1995)

En este escenario el propósito es saber de que forma se puede intervenir o que decisión tomar ante situaciones similares a estas, donde por ideologías o principios de las victimas se sugiere detener todo proceso que le sea capaz de devolver la vida. La bioética como tal, nos pide que para resolver este dilema se consideren; los valores comunales (tanto del médico, paciente y la sociedad), los valores culturales y por mucho los valores personales del paciente. Por fortuna la bioética permite cierta flexibilidad en el manejo de los conceptos y preceptos morales, que nos ayudarán a elegir el mejor curso de acción para actuar ante el dilema. (Kenneth, 1995)

Ante una situación como esta, la bioética es independiente de la ley ya que ésta puede ser anticuada y no estar a la par con los desarrollos científicos y médicos, es por eso que existen paradigmas éticos ante actuar o no de cierta manera, la ley no cuenta con normas o reglas establecidas que indiquen un comportamiento específico. Otro punto a nuestro favor es que la bioética acepta cualquier tipo de creencia religiosa por parte de los involucrados y propone que los valores e ideologías del paciente siempre deben guiar el actuar del médico. (Gonzales, 2002)

En este caso el curso de acción se determina por reconocer el dilema ético, pensar y planear por adelantado en estos problemas, determinar la pregunta detrás del problema rápidamente y actuar, la decisión deberá estar respaldada en los principios del médico considerando siempre los del paciente y por último tener en consideración las consecuencias y alcances de nuestra decisión final. (Garza, 2004)

Por otra parte, si el médico necesitara un respaldo ético que le permitiera justificar su actuar, podría recurrir a una de las teorías que en este caso aplican perfectamente al respeto de la autonomía de las personas, es decir la ética Kantiana, donde Kant propone que todos los humanos tenemos un valor intrínseco que debe ser respetado a como de lugar, más allá de cualquier otro concepto. De esta forma Kant también creía que existía una forma de sintetizar a un concepto tan complejo como la moral, actuando desde un principio inapelable y absoluto, el imperativo categórico.

La forma para averiguar si una ley es norma moral, utilizar al razón práctica fue propuesta por Kant (Cortina, 1996, 24):

“Nuestra propia razón es la que nos da leyes sobre cómo comportarnos para ser personas auténticas. Por eso, esas leyes mandan sin condiciones, no prometen la felicidad a cambio: sólo prometen realizar la propia humanidad. De ahí que se expresen como mandatos (imperativos) categóricos, incondicionados, y no simplemente hipotéticos, condicionados a que alguien quiera ser feliz de un modo u otro. Ser persona es por sí mismo valioso, y la meta de la moral consiste en querer serlo por encima de cualquier otra meta: en querer tener una buena voluntad. La razón que da esas leyes morales no es la prudencial ni la calculadora, sino la razón práctica, que orienta la acción de forma incondicionada.”

Como otro ejemplo de dilema ético médico, podremos encontrar a un paciente que entra en la sala de emergencias refiriéndose a síntomas que se relacionan como una cardiopatía, efectivamente después de los estudios pertinentes nos percatamos de que se trata de un infarto agudo al miocardio, actuar en estos casos es urgente. Sin embargo el paciente de notable avanzada edad se niega a aceptar el tratamiento que le puede salvar la vida. (Kenneth, 1995).

En este caso podemos identificar dos factores importantes; los deseos del paciente contra los deberes y obligaciones del médico, al mismo tiempo la autonomía del paciente contra la beneficencia que el actuar del médico le podría brindar. En un principio puede ser muy claro si se toma en cuenta a la ética Kantiana que este tipo de dilema tiene una fácil solución, es decir el de seguir los deseos y decisiones del paciente; esta postura se respalda gracias a la imparcialidad de las regla y de las normas propuestas por Kant, es decir son absolutas lo cual se puede correlacionar con el imperativo categórico. (Rachels, 2006)
Porque el imperativo categórico, debido a sus características propone la elección de una regla moral que sea la máxima de las posibles a utilizar durante un dilema ético y así mismo realizar la selección tomando en cuenta de que esta sea elegida por la mayoría de las personas que se encontraran en nuestra misma circunstancia (universalizarla). (Rachels, 2006)

Basándonos en este concepto, podemos aplicarlo al mismo tiempo a la afirmación Kantiana, ya que propone que todas las reglas molares son absolutas, se deben seguir bajo cualquier situación, pero en cierto grado menciona que cuando dos de estas reglas interfieren con la otra se haga una excepción si se cree que esta excepción la cometerían todos los demás con la finalidad de evitar un mal mayor o sobre todo interferir o violar una regla anteponiéndola con otra y en este caso siguiendo a la que se consideró como máxima. (Rachels, 2006)

Sin embargo el paciente en este caso no ha mencionado ningún tipo de principio moral, regla o norma espiritual que argumente la negación del tratamiento que se le intenta proporcionar, antes bien parece desorientado y confundido, al tiempo que la situación se vuele crítica el personal de la sala de emergencias necesita tomar una decisión, las consecuencias de no intervenir con el tratamiento podrían ser devastadoras para el paciente. Es entonces cuando nuevamente entra la bioética que de acuerdo a sus características nos permite identificar que si bien el paciente conoce las opciones disponibles para salvar su vida, comprende el riesgo y los beneficios que puede alcanzar y aún así toma una decisión sin criterios o valores subyacentes; el paciente no cuenta con la capacidad para tomar las decisiones por si solo. (Kenneth, 1995)

En este punto, la bioética nos propone acudir a un sustituto que cumple con las características de ser un familiar cercano o un miembro del equipo médico de urgencias, que valuará y decidirá el curso de acción a tomar, sopesando las necesidades y deseos del paciente tomando en cuenta los beneficios que este puede recibir.

Ene le libro “Ethics in Emergency Medicine” escrito por Iserson Kenneth, se explica que ante casos como este y en el que el personal de salud es el encargado de tomar la decisión, existen apoyos legales que justifican y respaldan la acción; estos elementos se llaman directivas avanzadas, las cuales son diversos tipos de documentos con guías e indicaciones de que procede y aplica ante un paciente enfermo de estado grave o situación extrema que no está en condiciones de tomar decisiones. Estos documentos no son solo un apoyo y escudo para los médicos, son criterios específicamente formulados y enfocados en conocer los deseos reales del paciente pese a su poco razonamiento momentáneo. (Kenneth, 1995)

Por fortuna para los médicos existen alternativas viables que permitan tomar decisiones de una forma más asertiva y que liberen hasta cierto punto los sentimientos de culpa o arrepentimiento ya que fueron éticamente correctas en relación al escenario, paciente y profesión.

Aún dentro de la bioética es posible encontrar una consistente predominancia de conceptos y características de la ética cantina, es decir propone ante un dilema ético médico actuar pensando que el resto o mayoría del personal de emergencia optarían por la misma acción o alternativa (universalidad) y al mismo tiempo que esta elección se efectuaría en cada situación igual que se presente en un futuro, sin importar los actores o escenarios (imparcialidad). En este nivel estamos hablando de una adecuación de lo que conocemos como giro Kantiano (Rachels, 2006, 202):

“si aceptas cualquier consideración como razón para un caso, debes también aceptarla como razón para otros casos.”
Es importante tener en cuenta los diferentes tipos de abordajes éticos que se pueden efectuar ante la aparición de dilemas en todas las profesiones y la carrera de Médico Cirujano es una en las que día a día se fomenta la aparición de nuevas prácticas y avances que sugieren el surgimiento de nuevos paradigmas, cuanto más avanza la investigación y los tratamientos, un tanto más complejos se vuelven los criterios de actuar con el paciente.

Es indispensable conocer y tener fundamentos basados no solo en la ética tradicional o posturas que promueven la rectitud, disciplina y absolutismo moral, como podría ser la ética Kantiana, sino estar abierto a soluciones intermediad que promuevan el desarrollo morar del médico. La bioética es la preciada herramienta que nos guiará hacia el curso de lo correcto, lo flexible pero adecuado que permita respetar todo tipo de creencias, ideologías y deseos del paciente, pero siempre valorando el beneficio que la intervención del medico con un tratamiento pueden alcanzar para el.

Conclusiones.

Con forme la medicina y sus tecnologías avanzan, siempre surgirán dilemas éticos, las formas en las cuales es adecuado proceder según criterios morales y éticos tanto de pacientes como de médicos, de sistemas e ideologías, por eso es importante tener una preparación bioética para saber la forma prudente de abordar los problemas que puedan presentarse en la sala de emergencias.

La sinergia de distintos conceptos y disciplinas que fomenten el razonamiento, juicio y crítica del médico, capacitarán al individuo para fortalecer y desarrollar habilidades que permitan la resolución de problemas y toma de decisiones en momentos críticos, donde la importancia de respetar la dignidad es primordial.

Con ayuda de una preparación y conocimientos adecuados se tendrá una práctica de medicina de emergencia mucho más pulcra, confiable y satisfactoria para los pacientes. Todo nuestro actuar debe estar respaldado en el pensamiento complejo para impulsar el cambio en el sistema de salud que fortalezca la esencia como médicos y tener presentes en todo momento la autonomía, el respeto y la dimensión de lo humano.

Los aprendizajes obtenidos durante la realización de este análisis son pertinentes a comprender que aún cuando existan normas o dogmatismos que rijan el comportamiento humano, el conjunto de principios y elementos morales personales junto con la cultura ética del individuo determinaran sus actos, así como la forma de asumir sus consecuencias.






Bibliografía.
• Blackburn, S. (2002). Sobre la bondad. Paidós, Barcelona.
• Cortina, A. (1996). Ética. La vida moral y la reflexión ética. Santillana, Madrid.
• Garza, J. (2004). Valores prara el ejercicio profesional. McGrawHill, México.
• Iserson, K. V., Sanders, A. B., & Mathieu, D. (1995). Ethics in emergency medicine (2nd ed.). Tucson, Ariz.: Galen Press.
• Rachels, J. (2003). The elements of moral philosophy. McGrawHill, México.